进入全民保健将需要更少的交谈和更多的倾听

意外的浪潮

2016年,在加拿大医疗保健非营利组织工作了十二年之后,我搬到了旧金山。 像许多人一样,我假设希拉里·克林顿(Hillary Clinton)即将任职,因此,从广义上讲,奥巴马总统的标志性国内成就-《平价医疗法案》(ACA)的持续存在。 希望留在我的领域,我花时间了解在ACA下相互竞争的令人眼花array乱的公共,私人和非营利性健康保险市场。

回想起来,我真的不知道自己要进入什么领域。 现在,在担任美国医疗保健非营利组织的政策总监一年后,我可以说,甚至州级医疗保健系统也比主要的个人互不养护的政策更像一个不连贯的系统,变通办法,以妥协的名义已经僵化并成为现状的必要性或权宜性。 美国的医疗保健不是直觉的,而是异乎寻常的,是影响力,金钱和力量的鲁布·戈德堡机器。 要采取政策解决方案来应对医疗保健问题,通常是坚持对本质上是政治问题的基于证据的解决方案。

因此,令我惊讶的是,我发现自己参与了另一种统一原则的讨论,该原则最终可能会稍微减少一些原本定义美国医疗保健系统的质量差异:单一付款人。 伯尼·桑德斯(Bernie Sanders)在叛乱的民主党初选中提出了“全民医疗保险(Medicare For All)”,共和党旨在废除和取代ACA的努力(在大多数情况下,这将使数百万人没有保险),并且单一付款人法案正在被美国加利福尼亚州的立法机关为进步左派人士提供了越来越多的支持。

作为一个既是自由主义者又是政策书呆子的人,这一突如其来的浪潮让我感到鼓舞。 面临的挑战将是如何将所有这些渐进的能量引导到不仅可实现的目标,而且还要逻辑和一致的目标。

“我们想要什么?”“单层!”“这意味着什么?” * 随之而来的是难以理解的混乱*

一些支持单一付款人的支持者关注的是ACA下仍未投保的​​人数,交易所市场的动荡,保费上涨以及医疗保健提供者网络狭窄。 这些是对医疗保健消费者体验至关重要的观点。 其他人将强调系统的好处,例如增加付款人的讨价还价能力,从而降低医疗价格,减轻行政负担以及协调质量改进的能力。 有大量研究得出结论认为,单付款人或受监管的多付款人比美国目前的安排更为可取,而英联邦基金或经济合作与发展组织(OECD)提供的国际比较则明显提醒人们如何,在光彩照人的情况下,美国医疗保健仍然是平庸和不必要的苦难的总图。

如果限制在虚假圈子的真空中,那么这种针对单付款人或受管制的多付款人的利益的案例将产生一系列有关如何管理不可避免的过渡的建议。 而且,有些想法被广泛采用,例如逐渐扩大对Medicare的资格,或者像密歇根州议员John Conyer的单一付款人法案那样,建立了一个国家保险计划,所有人(包括已经在Medicaid和Medicare中的人)都可以参加该计划。将被转移。 但是,可疑的是,这些年来几乎没有制定完善的立法。 其中两个是2005年的加利福尼亚SB840和2012年的佛蒙特州H.202。 Vox的Matt Yglesias发出了一份恳求,要求民主党上流社会人士上班,以达到可以达到相同标准的细节水平。

支持这种以政策为导向的观点的支持者似乎误解了美国哪些地区需要说服力,以及如何最好地说服他们。

朋友,罗马人,乡下人,我借给你我的耳朵

全民医疗保健所要求的对话尚不是朝着已经建立的公众共识的方向进行技术官僚寻路的一种方式,而是要说服足够多拥有良好健康保险的人放弃他们必须生活的某些东西。更公平的美国,从而达成共识。 当前,我们需要进行强有力的研究,以研究哪些折衷方案对于那些从过渡到全民医疗中没有任何收获但对全民医疗的支持同样必不可少的人们来说是可口的。

在美国,约有50%的人参加由雇主赞助的团体保险计划。 另有35%的人已经购买了公共保险-20%的医疗补助和15%的医疗保险。 具有此类覆盖范围的人往往对此感到满意。 另外有7%的人在交易所购买保险,其中一些人因此获得了联邦补贴。 另一条是针对退伍军人或美洲印第安人的节目。 那是大约92%的国家,单身付款人的支持者将不得不面对损失回避,以求1)其生活将得到显着改善的少数群体,或2)最性感的呼吁,即下游卫生系统的改善。

在确定将资助和管理全民健康计划的政策机制之前,单付款人支持者应从结果退步开始。 在这样做时,我们四处求助被保险人想象他们愿意生活的新世界。

撇开所有关于如何或应该如何筹集和提供医疗保健的细节,理想的医疗体系具有五个特点:

  1. 通用:每个人都有健康保险。
  2. 全面:您的健康保险涵盖所有必要的服务。
  3. 及时:您可以在需要时访问所需的服务。
  4. 高质量:由合格的卫生专业人员提供服务,并以反映最新证据的方式使用适当的工具。
  5. 可持续发展:您可以为此付出代价。

其中一些很容易理解。 例如,“ 通用 ”可以被提炼成被保险人的数量。 其他人可能需要一些戏弄。

综合 ”护理的定义因国家而异。 在加拿大,评估该系统的普遍性所依据的法定语言是它是否“具有医疗必要性”。即使对受过良好教育的医疗保健专业人员做出了相当直接的让步,加拿大的系统也排除了院外处方药,牙科保健,长期护理,多种形式的心理健康和预防保健服务。 举一个针对美国的特别有争议的例子,考虑到《海德修正案》禁止使用联邦资金进行堕胎服务,人们只能想象,在全民保健计划中纳入一系列妇女生殖健康服务将受到严格审查。

关于什么是“ 及时的 ”的讨论也很混乱。 众所周知,加拿大的患者会在等待重要服务的等待时间上起诉政府,而在选拔程序方面情况更加严峻,因为相对于等待时间基准而言,各省的表现差强人意。 除此之外,许多加拿大人在寻找常规初级保健来源方面面临挑战,而且专家需要全科医生的推荐,突然之间,每个等待时间基准都成为关于配给护理的辩论。

构成“ 高质量 ”护理的问题也很棘手。 甚至可以解释“临床实践差异”的努力,或者为什么医生为了解决相同的疾病而采取不同的措施,都可以追溯到六十年代后期。 付款人可能会倾向于将更多的工作委托给受过较少教育和较低薪水的专业人士,同样地,他们也可以决定是否投资设备,设施和研究,或者不进行设备,研究的投资,而无需进行过多的公众咨询。

我听说它说医疗保健系统像我们希望的那样“ 可持续 ”。 这种评论通常是针对显示医疗保健支出消耗公共收入越来越大或超过经济增长的数字的回应。 考虑到随之而来的巨大的人口压力,即伴随着出生率下降和婴儿潮一代退休以及假定经济增长停滞不前约4%,这是新的准则,预计公共预算不会变得更有弹性。 选择不一定限于“我们将在哪里削减?”,但这些钱必须来自某个地方,它来自收入和增值税,每月保费,自付费用和自付费用。

将其想象为一项体育锻炼会很有帮助。 完美卫生系统的前四个功能是木块,而第五个(可持续性)是一个容器。 有许多种方法可以将块装到容器中。 您可以缩小所有块。 您可以将其中一个或两个块缩小很多,而将其他两个块保持原样,甚至可以增大它们。 您可以增大容器的大小,以使块完全不必收缩。 关键是要认识到,发展通用障碍物并不能从根本上改善那些已经拥有健康保险的人的健康保险,但是这项工作的性质要求,要确定所有障碍物和容器的大小是彼此相对的。 世界上每个普遍卫生系统都有不同的排列方式,无论是明确讨论的结果还是事件和社会因素的融合。

有人会断言,单一付款人可以节省成本,从而可以在不更改容器的情况下安装所有块,而当您认为这在世界上其他任何地方都不是不可能的。 但是,即使是这样,仍然有必要改革在人口中位数不到30岁时建立的体系。 在六十年代和七十年代,患者在遇到紧急护理需求时会与卫生系统互动。 现在,中位年龄已接近40岁,人口需要对慢性病进行持续,低强度的管理,改革要求除其他外,包括从根本上扩大长期护理和以社区为基础的老年护理,并纳入长期被忽视的护理将心理健康纳入护理模式。 这些也将需要金钱。

文化早餐吃道德风险

在加拿大,一个人对医疗保健满意度的重要决定因素是您是否必须为此付费。 情况如此之多,即使大多数人不需要医疗保健时缴税,或者他们缴纳的税费比共同缴费多,大多数人还是喜欢税收而不是共同缴费。

这样的细节(损失规避是如此强大以至于取代了数字的真实性)在大多数关于立法设计的讨论中都不会​​被提及。 实际上,愚蠢的人会疏忽设计一部以这种方式滥用资源的立法。 但是,似乎有些不合逻辑的纳税人想法的潜在问题也可能是关于简化设计的价值以及对像购物这样的医疗保健缺乏热情的教训。

不幸的是,在世界上最富裕的国家之一中,仍然有那些破产或死于不必要的人,试图获得重要的医疗保健服务,但直接转向立法只会推迟更艰难,必要的对话。 我们需要询问90%的美国人是否有保险,尤其是50%的人通过其雇主拥有保险,他们是否愿意提供较少的服务,或者无法致电网络内专家来预约,或没有家庭医生,或缴纳更高的税金,这样没有医疗保险的人就可以拥有。 如果我们不愿提出这些问题,那么参考民意调查说大多数美国人支持单一付款人是没有意义的。 正如我们今天所提到的,单付款人意味着我们想要的意思。

与美国人进行真诚的磋商可能会使我们回到现在的状态:对改革的热情,这将带来全民医疗保健。 如果真是这样,您将对所涉及的成本和回报有更全面的了解。

它还可能使美国人对增量保险,重新保险,扩大补贴,强有力的个人授权,公共选择,扩大的医疗补助和医疗保险资格,全额支付率设定,建立​​公共质量和获取基准,加速战略等方面具有新的信念。转向支付基于价值的护理的费用,为初级护理人员提供资金以及将管道资金集中在健康的社会决定因素上。 要求被保险人在单付款人的取舍方面进行思考可能会帮助他们接受今天(现在)可以实施的改革,这将使ACA的好处扩展到每个美国人。

所有这些都不是将循证政策工具放到法案的畜栏里,而是更多地听美国人谈论他们的价值观。 我们听到的可能会感到惊讶。